¿Cómo debo llenar el formulario de reclamo para reembolso?
El Formulario de Reclamación deberá ser llenado en la parte frontal con sus datos generales y firmado
por tenedor de la póliza. En la parte de atrás del mismo, deberá ser completado
por su médico tratante y llenar la información médica solicitada con la descripción del diagnóstico,
códigos de procedimiento.
¿Cómo podré saber el estado de mi reclamo presentado?
En la parte posterior del formulario de reclamo hay un comprobante de entrega, en el cual usted podrá
detallar en la parte de atrás del comprobante los gastos presentados y así
tener constancia de entrega de su reclamo. Para confirmar el estado de su reclamo podrá llamar al Depto.
de Atención al Cliente a los teléfonos 206-4201 ó 206-4255 y en caso de
proveedores al 206-4253.
¿Cuáles son las condiciones para acudir al cuarto de Urgencia?
Las condiciones críticas que se deben atender en el Cuarto de Urgencia son las condiciones que pongan en
peligro la vida del asegurado, tales como:
- Cólico Renal
- Infarto al miocardio o insuficiencia coronarias
- Estados de pérdida del conocimiento o de obnulación y/o desorientación súbita
- Vómitos y diarreas serveras
- Convulsiones
- Retención aguda de orina
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- Cólico Hepático Episodios de angina de pecho
- Ataque agudo de asma bronquial
- Reacciones alérgicas agudas
- Hemorragias de todo tipo incluyendo obstétricas y ginecológicas
- Dolor abdominal agudo
- Estado de shock
- Fiebres altas en la infancia
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¿Qué procedimientos deben ser preautorizados?
- Todo examen, procedimiento o estudio especializado cuyo costo sea superior a los $ 100.00.
- Hospitalizaciones y Cirugías programadas o electivas.
- Exámenes de laboratorio cuyo costo en conjunto sea mayor de $ 100.00.
- Exámenes de radiología y exámenes especiales con un costo arriba de $ 100.00.
- Fisioterapias.
- Tratamiento de Acupuntura.
- Tratamiento Quimioterapia, Radioterapia, Hemodialisis.
- Tratamiento Quiropráctico.
- Cualquier otra detallado en póliza.
¿Cómo se reembolsa los medicamentos en una póliza en la que la consulta es con co-pago?
Se envía el formulario de reclamos completado por el asegurado y firmado por el dueño de la póliza,
adjuntando las facturas de compra original de los medicamentos de forma detallada
conjuntamente con la orden médica. El asegurado recibirá el reembolso correspondiente, una vez haya
completado el deducible estipulado en su póliza. Recuerde que es necesario indicar
el diagnóstico médico.
¿Qué vacunas están contempladas dentro del beneficio de la Medicina Preventiva para menores de 6
años?
- BCG
- SARAMPIÓN
- MMR
- HEPATITIS B
- PENTAVALENTE
- DPT
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- POLIO
- HEPATITIS A
- VARICELA
- MENGINGITIS (Hibtiter)
- ROTAVIRUS
- NEUMOCOCO
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¿Qué medicamentos generalmente no son cubiertos por la póliza?
- Vitaminas.
- Suplementos.
- Anticonceptivos.
- Medicamento no aprobados por la FDA.
- Cremas de uso cosmético.
- Hierro.
- Compuestos Naturales.
- Medicamentos para adelgazar.
- Medicamentos preventivos y todo medicamento que no sea prescrito por su médico y que no esté
relacionado con el diagnóstico médico cubierto por la póliza.
¿Qué exámenes no están cubiertos por la póliza?
- HIV.
- Pruebas de embarazo.
- Pruebas de donantes (pruebas cruzadas).
- Cualquier examen que no esté relacionado con el diagnóstico médico indicado cubierto por la
póliza.
¿Qué diagnósticos no aplican para cuarto de urgencia?
- Acné.
- Conjuntivitis.
- Condiciones con más de 24 horas (Medired y Colectivos) y condiciones con más de 48 horas (Plan
Médico Internacional) de evolución.
- Gripes.
- Faringitis.
- Amigdalitis.
- Migrañas.
- Cualquier otro no detallado en las condiciones criticas o que no pongan en peligro la vida del
asegurado.
¿Qué condiciones no tienen cobertura durante el primer año de póliza?
Durante el primer año de vigencia del seguro de un Asegurado, no se cubrirá ningún gasto
producto de enfermedad o accidente, por tratamientos, consultas, servicios, suministros o cirugía proporcionados por, o en relación con:
- Amígdalas o Adenoides.
- Artroscopia. Cirugía de Hombro, Rodilla y Túnel Carpal.
- Asma Bronquial.
- Cataratas, Pterigión, Chalazión, Glaucoma y Queratocono.
- Circuncisión por Enfermedad.
- Colecistectomía (Extracción de la Vesícula).
- Columna Vertebral.
- Endometriosis.
- Enfermedad por Lesiones Deportivas.
- Enfermedad Ulcero Péptica y Ácido Péptica.
- Fibromas, Nódulos o Pólipos de cualquier tipo o clase.
- Hemorroides, Divertículos o Enfermedades Ano Rectales.
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- Hernia de cualquier tipo o clase, cualquiera que sea su causa.
- Litiasis de cualquier tipo o clase (Cálculos / Piedras).
- Migrañas Crónicas.
- Padecimientos Prostáticos.
- Resección submucosa del septum nasal, de los Cornetes, Sinusitis o Rinitis.
- Tiroides.
- Tumoraciones Benignas Mamarias.
- Tumores o Lesiones Benignas de la piel.
- Útero, Piso Perineal, Ovarios y sus anexos.
- Várices.
- Varicocele e Hidrocele.
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